Entstehung
Im Zuge einer chronischen Leberbelastung kann es häufig zu anhaltenden Entzündungsreaktionen in der Leber kommen – das Organ reagiert darauf mit einer Art „Umbau“ seines Gewebes. Das elastische Lebergewebe wird zunehmend in narbiges Bindegewebe verwandelt; mit der Folge, dass die Leber immer mehr verhärtet. Man spricht bei diesem Prozess von einer „Fibrosierung“, das Stadium selbst wird als „Fibrose“ bezeichnet.3 Schreitet dieser Prozess unbehandelt voran, vernarbt die gesamte Leber – eine Leberzirrhose entsteht. Solange die Leber ihre zentralen Stoffwechselfunktionen grundsätzlich noch übernehmen kann, spricht man von einer „kompensierten“ Leberzirrhose. Ist die Vernarbung aber soweit fortgeschritten, dass die Leber ihren Aufgaben nicht mehr, oder nur noch sehr eingeschränkt nachkommen kann, handelt es sich um eine „dekompensierte“ Leberzirrhose. In diesem Fall ist z.B. der Eiweißaufbau gestört, ebenso wie die Speicherung von Kohlehydraten oder die Produktion von Gallensäure.4 Auch die Entgiftungsfunktion ist stark reduziert; so werden beispielsweise nur noch rund 20 Prozent des bei der Verdauung entstehenden giftigen Ammoniaks aus dem Blut verstoffwechselt.5 Ist erst ein gewisser Grad der Schädigung erreicht, lassen sich die Vernarbungen bzw. der Umbau im Lebergewebe nicht rückgängig machen. Es drohen schwere Komplikationen, wie ein Wasserbauch, Blutungen der Speiseröhre, eine Leber-Hirn-Störung oder die Entstehung von Leberkrebs (Hepatozelluläres Karzinom, HCC)2. Mit einer Behandlung der ursprünglichen Lebererkrankung kann aber das Voranschreiten der Leberzirrhose verzögert oder unter Umständen sogar aufgehalten werden.1
Inzidenz und Ursachen
Bundesweit sind rund 1.000.000 Menschen von einer Leberzirrhose betroffen.6 Die Leberzirrhose stellt dabei das Endstadium einer chronischen Lebererkrankung dar, die aufgrund des fehlenden Schmerzempfindens der Leber oftmals jahrelang unbemerkt verläuft. Zu den häufigsten Lebererkrankungen, die in eine Leberzirrhose führen können, zählt in Deutschland zum einen die Leberentzündung (Hepatitis), die oft auf eine Virusinfektion, seltener aber auch auf eine Fehlfunktion des Immunsystems (Autoimmunreaktion) oder andere Faktoren zurückzuführen ist. Zum anderen ist besonders die alkoholische und die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung, und damit verbunden auch die entzündliche Form, die Fettleberhepatitis, eine der weiteren Hauptursachen für die Leberzirrhose.1
Leberentzündung durch Viren (Virus-Hepatitis)
Bei der Hepatitis werden akute und chronische Hepatitiden unterschieden. Prinzipiell kann eine akute Leberentzündung ausheilen, ohne dass Schäden zurückbleiben – es besteht aber auch das Risiko eines Leberversagens oder eines chronischen Verlaufs. Von einer chronischen Hepatitis spricht man, wenn die Entzündung über mehr als 6 Monate anhält.1 Die häufigsten Formen der Leberentzündung sind auf Infektionen mit Hepatitis-Viren B und C zurückzuführen.3
Hepatitis A
Übertragen wird das Hepatitis-A-Virus fäkal-oral, das heißt entweder direkt über den Weg Stuhl-Mund oder etwa über verunreinigtes Trinkwasser. In der Regel heilt eine Hepatitis-A-Infektion von selbst aus, kann aber in sehr seltenen Fällen bei älteren oder chronisch kranken Menschen zum Leberversagen führen. Eine Schutzimpfung ist verfügbar.1,4
Hepatitis B
Hepatitis B zählt mit rund 300.000.000 Virus-Trägern4 zu den weltweit häufigsten Infektionserkrankungen und ist durch die Übertragung über Körperflüssigkeiten wie Blut und Speichel mit einem hohen Ansteckungsrisiko verbunden. In mehr als 90 Prozent der Fälle heilt eine akute Infektion bei einem gesunden Erwachsenen von selbst aus, bei 5-10 Prozent entwickelt sich ein chronischer Verlauf. Damit sind in Deutschland rund 500.000 Menschen von einer chronischen Hepatitis B betroffen.1 Eine Impfung gegen das Virus schützt auch gleichzeitig gegen Hepatitis D.
Hepatitis C
Weltweit sind mehr als 160.000.000 Menschen mit dem Hepatitis-C-Virus infiziert, in Deutschland sind etwa 500.000 Personen betroffen. Die Übertragung erfolgt dabei hauptsächlich über das Blut, in bis zu 80 Prozent der Fälle entwickelt sich aus dem akuten ein chronischer Krankheitsverlauf. Zwar gibt es keine Schutzimpfung gegen das Virus, seit kurzem ist aber eine Behandlung möglich, mit der eine Heilung in fast allen Fällen möglich ist.1,4
Hepatitis D
Dieses Virus ist ein „unvollständiges“ Virus und kann nur bei Menschen, die bereits eine Hepatitis B haben, auftreten. Diese Kombination ist zwar eher selten, doch mit einer deutlichen Verschlechterung der Prognose und einem hohen Risiko für eine Leberzirrhose verbunden. 1,4
Kommt es bei Hepatitis-B-Patienten allerdings zu einer Koinfektion, also zu einer zusätzlichen Infektion mit Hepatitis-D-Viren, verschlechtert sich die Prognose deutlich und das Risiko einer Leberzirrhose steigt. In Deutschland gibt es rund 30.000 Betroffene, weltweit sind rund 10.000.000 Menschen infiziert. Eine Impfung gegen Hepatitis B beugt aber gleichzeitig auch einer Infektion mit Hepatitis D vor. 4,7
Hepatitis E
Eine Infektion mit Hepatitis E entsteht hauptsächlich über verunreinigte Nahrungsmittel und heilt in der Regel von alleine wieder aus – ein chronischer Verlauf ist nicht bekannt. Einzig in der Schwangerschaft kann das Risiko für Leberversagen steigen.1
Fettleber
Zu den Aufgaben der Leber zählt sowohl der Abbau von Schadstoffen wie etwa Alkohol oder Medikamenten, aber auch die Speicherung von Fetten, um sie dem Köper bei Bedarf wieder zur Verfügung zu stellen. Wenn die Leber aber dauerhaft mehr Alkohol abbauen und Fette speichern muss als sie verarbeiten oder speichern kann, lagert sich Fett im funktionalen Lebergewebe ab.1 Die Leber bläht sich krankhaft auf und kann ihr Volumen nahezu verdoppeln. Je nach Art der Überbelastung der Leber wird zwischen der alkoholischen Fettleber (Alcoholic Fatty Liver Disease, AFLD) und der nicht-alkoholischen Fettleber (Non Alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD) unterschieden. Experten bezeichnen die Fettleber als „Steatosis hepatis“. Insgesamt weist rund ein Drittel der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland mit einem Alter über 40 Jahre eine unterschiedlich stark ausgeprägte Fettleber auf.1
Alkoholische Fettlebererkrankung (AFLD)
Die alkoholische Fettlebererkrankung ist, wie der Name schon sagt, auf jahrelangen übermäßigen Alkoholkonsum zurückzuführen. Während sich die Verstoffwechselung von Alkohol innerhalb der Leber verändert, entstehen bei dem Abbauprozess weitere Giftstoffe, die die Leber schädigen; es kommt zu einer zunehmenden Einlagerung von Fetten.
Nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD)
Bei der nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung handelt es sich um eine übermäßige Fetteinlagerung in der Leber, mit einem Fettanteil von 5-10 Prozent des Lebergewichts. In Europa beträgt die Häufigkeit der NAFLD in der Bevölkerung rund 20-30 Prozent. Diese hohen Zahlen sind dabei auf eine generelle Überernährung und steigende Fälle von Übergewicht zurückzuführen. Bei etwa 5-20 Prozent der Personen mit einer NAFLD entzündet sich die Fettleber und es kommt zu einer Fettleberhepatitis; es droht im weiteren Verlauf eine Leberzirrhose.8
Fettleberhepatitis
Entzündet sich die Fettleber, kommt es zur Fettleberhepatitis – Experten sprechen von einer „Steatohepatitis“ – die mit einem erhöhten Risiko für die Entstehung einer Leberzirrhose einhergeht. Damit zählt die Fettleber in Deutschland zu den häufigsten Ursachen einer Leberzirrhose.3
Autoimmune Lebererkrankungen
Während das Immunsystem normalerweise dazu dient, den Köper vor Infektionen und anderen schädlichen Einflüssen von außen zu bewahren, kann es zu Fehlfunktionen kommen, so dass es den eigenen Körper angreift. In seltenen Fällen greift das körpereigene Abwehrsystem Zellen der Leber und der Gallengänge an.
Autoimmune Leberentzündung (Autoimmunhepatitis)
Bei der Autoimmunhepatitis sieht das Immunsystem die Leberzellen als „körperfremd“ an – es kommt zu einer dauerhaften Entzündung der Leber. Wie bei anderen Formen der Hepatitis wird das Lebergewebe zu narbigem Bindegewebe umgebaut (Fibrosierung).1
Chronische Gallenwegserkrankung
Durch entzündliche Prozesse werden die großen oder kleinen Gallenwege innerhalb oder außerhalb der Leber angegriffen. Diese Prozesse können die Gallenwege zerstören und sich auch auf die Leber ausweiten. Es droht eine Fibrosierung und schließlich eine Leberzirrhose.1
Erbliche Stoffwechselerkrankungen
Zu den bedeutendsten erblich bedingten Lebererkrankungen zählen die Eisenspeichererkrankung (Hämochromatose) und die Kupferspeichererkrankung (Morbus Wilson). Dabei werden übermäßig viel Kupfer oder Eisen in der Leber eingelagert, wodurch nach Jahren eine Leberzirrhose entstehen kann.
Symptome
Die chronischen Lebererkrankungen, die in eine Leberzirrhose führen, werden in der Regel sehr spät diagnostiziert, da sich erst im fortgeschrittenen Stadium spezifische Symptome herauskristallisieren. Bis dahin sind die Anzeichen meist sehr unbestimmt. Zu den häufigsten Symptomen zählen Müdigkeit und Abgeschlagenheit, Konzentrationsstörungen, Appetitverlust, Übelkeit oder ein Druckgefühl im rechten Oberbrauch.1 Da die Leber selbst nicht schmerzempfindlich ist, bleiben auch gravierende Lebererkrankungen wie eine chronische Hepatitis oft lange Zeit unerkannt.
Selbst die Leberzirrhose, die das Endstadium einer chronischen Lebererkrankung darstellt, äußert sich zunächst nicht anders als mit den beschriebenen allgemeinen und unspezifischen Symptomen. Im weiteren Verlauf können z.B. die folgenden Symptome auftreten2,4,9:
Gelbsucht (Ikterus)
Werden alte Blutzellen abgebaut, entsteht Bilirubin. Dieses Abbauprodukt des Blutfarbstoffes Hämoglobin wird normalerweise über die Leber und Galle verarbeitet. Bei einer Leberzirrhose ist diese Verarbeitung gestört, der Stoff lagert sich in der Haut ab und färbt sie gelb – ebenso wie das Weiß der Augen.
Juckreiz (Pruritus)
Gallensäure lagert sich unter der Haut ab und ruft einen Juckreiz hervor.
Blutungen
Wenn die Leber zu wenige Gerinnungsfaktoren produziert, kommt es zur vermehrten Bildung von blauen Flecken und Wunden bluten langanhaltender.
Leberhautzeichnungen
Die sogenannten „Spider naevi“ (dt. Gefäßspinnen) sind sternförmige Neubildungen der Blutgefäße, vor allem im Gesicht und am Oberkörper. Zudem kann es zu Rötungen der Handinnenflächen kommen (Palmarerythem).
Komplikationen
Aufgrund der häufig sehr späten Diagnose von chronischen Lebererkrankungen haben sich bei der Erstdiagnose einer Leberzirrhose bereits in 76 Prozent der Fälle teils schwerwiegende Komplikationen manifestiert.10 Unabhängig von der Lebensqualität der Patienten besteht auch ein erhöhtes Sterblichkeitsrisiko. Demnach ist bei Patienten mit alkoholbedingter Leberzirrhose mit und ohne andere Komplikationen von einer 5-Jahres-Sterblichkeit von 58 Prozent auszugehen.10
Aszites
Unter Aszites (Wasserbauch) versteht man eine Wasseransammlung im Bauchraum, bedingt durch verringerte Albuminproduktion (Albumine sind Eiweiße, die Flüssigkeiten in den Blutgefäßen halten). Aus den Blutgefäßen tritt dadurch Flüssigkeit aus und gelangt in die Bauchhöhle. Zudem kann eine Infektion des Bauchwassers (spontane bakterielle Peritonitis) auftreten.2,9
Krampfadern in Magen und Speiseröhre (Ösophagusvarizen)
Durch die Vernarbung des Lebergewebes kann das Blut nicht mehr ungehindert durch die Leber fließen – der Druck auf die Pfortader vor der Leber steigt (portale Hypertension) und das Blut sucht sich einen Weg um die Leber herum. Da die Venen im Magen und der Speiseröhre nicht für so viel umgeleitetes Blut ausgelegt sind, schwellen sie stark an. Wenn sie dann platzen, kann es zu akut lebensbedrohlichen Situationen kommen.2,9
Leber-Hirn-Störung (Hepatische Enzephalopathie, HE)
Aufgrund der stark eingeschränkten Funktion der Leber, Giftstoffe zu verstoffwechseln, gelangen Ammoniak und andere schädliche Substanzen über das Blut ins Gehirn. Dort kommt es zu einem Anschwellen bestimmter Hirnzellen (Astrozyten) – es droht ein steigender Hirndruck (Hirnödem). Die Folge sind Störungen im zentralen Nervensystem, die von Gangunsicherheit und Konzentrationsschwierigkeiten über Desorientierung sowie Veränderungen der Persönlichkeit bis hin zum Leberkoma und schließlich zum Tod führen können. Von den rund 1.000.000 Leberzirrhotikern in Deutschland entwickelt rund die Hälfte eine Hepatische Enzephalopathie.11 Dabei ist diese nicht nur mit einer stark eingeschränkten Lebensqualität, sondern auch mit einer erhöhten Sterblichkeit verknüpft.10
Leberzellkrebs (Hepatozelluläres Karzinom, HCC)
Schreitet die Leberzirrhose weiter voran, kommt es in 1-5 Prozent der Fälle pro Jahr zur Bildung von Leberkrebs. Das Karzinomrisiko ist dabei abhängig von der Grunderkrankung, die der Leberzirrhose vorausgeht.3
Diagnose
In Deutschland leiden schätzungsweise 5.000.000 Menschen an einer chronischen oder akuten Lebererkrankung1. Da die Leber selbst nicht schmerzempfindlich ist, bleiben diese Krankheitsbilder oft lange Zeit unbemerkt. Und auch die ersten Symptome sind sehr unspezifisch; Andauernde Müdigkeit, Abgeschlagenheit oder Konzentrationsprobleme können auf das frühe Stadium einer Lebererkrankung hinweisen. Beim Verdacht auf eine Lebererkrankung sollte der erste Gang zum Hausarzt führen, der in einem Gespräch zunächst mögliche Risikofaktoren erörtert. Dazu zählen neben übermäßigem Alkoholkonsum und mangelnder Bewegung auch Stoffwechselerkrankungen, die Einnahme bestimmter Medikamente, falsche Ernährung oder möglicherweise familiäre Veranlagungen. Für eine schnelle und zuverlässige Diagnose – und damit bessere Erfolgsaussichten der Behandlung – stehen verschiedene Möglichkeiten zu Verfügung. Spezielle Bluttests liefern dabei erste konkrete Informationen, um welche Lebererkrankung es sich handelt. Damit sich die behandelnden Ärzte sprichwörtlich ein Bild davon machen können, wie es um die Leber bestellt ist, nutzen sie sogenannte bildgebende Verfahren. Während bei einer Ultraschall-Untersuchung reflektierte Schallwellen ein Abbild der Leber erzeugen, liefert bei der Computertomografie (CT) eine Art Röntgengerät dem Arzt detaillierte Aufnahmen. Bei der Kernspintomografie sorgen dagegen strahlungsfreie Magnetfelder für die Bildgebung. Um die Diagnose abzusichern, kann der Arzt bei einer Leberbiopsie eine Gewebeprobe entnehmen. Dazu führt er unter Ultraschall-Kontrolle eine Hohlnadel in die Leber ein, entnimmt ein winziges Stückchen und schickt dieses zur Untersuchung an ein Labor. Eine Weiterentwicklung der Ultraschall- und Kernspindiagnostik, die sogenannte Elastografie, kann eine Alternative zur Leberbiopsie darstellen. Dabei sendet das Diagnosegerät eine mechanische Schallwelle in die Leber, um durch den auftretenden Widerstand die Steifigkeit und den Grad der Vernarbung (Fibrose) des Organs festzustellen. Dieses Verfahren ist schnell durchführbar, schmerz- und strahlungsfrei.4
Therapie
Ist die Leberzirrhose noch nicht zu weit fortgeschritten, ist es möglich, mit einer Therapie der Grunderkrankung das weitere Voranschreiten zu vermeiden und unter Umständen sogar eine Rückbildung zu erreichen. Mögliche Beispiele für die Therapie der Grunderkrankung sind etwa die Bekämpfung von Hepatitis-Viren, wenn die Zirrhose auf eine virale Leberentzündung zurückgeht, oder der Einsatz von Medikamenten, die das Immunsystem unterdrücken, wenn es sich um eine Autoimmunhepatitis handelt. Bei einer alkoholbedingten Leberzirrhose empfiehlt sich eine suchtmedizinische Begleittherapie, um eine dauerhafte Alkoholabstinenz zu erreichen. Ein Alkoholverzicht ist aber nicht nur bei einer alkoholischen Fettleber als Grunderkrankung ratsam – die konsequente Vermeidung eines schädlichen Alkoholkonsums ist bei allen chronischen Lebererkrankungen ratsam.1,3
Erste Erkenntnisse legen nahe, dass auch der Konsum von Nikotin das Voranschreiten einer Vernarbung der Leber (Fibrose) begünstigt.3 Eine Lebererkrankung möglichst frühzeitig zu diagnostizieren ist demnach ein entscheidender Faktor, um entweder die Entstehung einer Leberzirrhose zu verhindern oder – falls schon eine Zirrhose besteht – deren Voranschreiten zu vermeiden.3 Wenn eine Leberzirrhose soweit fortgeschritten ist, dass der Betroffene zu sterben droht, bleibt als letzte Option häufig nur noch die Lebertransplantation. Dabei wird die zirrhotische Leber komplett entfernt und durch das passende Organ eines Spenders (meist eines Unfallopfers) ersetzt. Aufgrund der knappen Verfügbarkeit von Spenderorganen, der Schwere des Eingriffs und der anschließenden Einnahme von Medikamenten, die das Immunsystem unterdrücken ist die Transplantation das letzte Mittel, um den Patienten zu retten.
1 Koch A, Herbers U. Erkrankungen der Leber. E&M Ernährung und Medizin 2016; 31:57-61
2 Friedman L, Keeffe E. Handbook of liver disease 2011; Chapter 9 Cirrhosis and portal hypertension: an overview; 125–137.
3 Wiegand J, Berg T: The etiology, diagnosis and prevention of liver cirrhosis—part 1 of a series on liver cirrhosis. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(6): 85–91.
4 Deutsche Leberstiftung (Hg.): Das Leber-Buch, 3. Auflage, Hannover, 2016
5 Grüngreiff K. Thieme Refresher Innere Medizin 2014; 1: R1-R16.
6 Jablonowski H Thieme Praxis Report 2014; 6(1): 1-16
7 http://www.leberhilfe.org
8 Weiß J, Rau M, Geier A: Non-alcoholic fatty liver disease – epidemiology, clincal course, investigation and treatment. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 447−52.
9 http://www.unimedizin-mainz.de
10 Jepsen P et al. Hepatology 2010; 51(5):1675-1682.
11 Labenz C et al.: Epidemiology of hepatic encephalopathy in German hospitals – the EpHE study. Z Gastroenterol 2017;55:741-747.
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